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四肢创伤

四肢创伤
发布日期:2019-7-8 9:47:29 点击次数:1

  机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应,局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛;骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。急救时应先防治休克,保持呼吸道通畅,对伤口包扎止血,并进行伤肢固定,将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理,开放性伤口要及时行清创术。

  在闭合性创伤,受伤局部疼痛、肿胀、瘀血及血肿。疼痛剧烈时可引起晕厥或休克;若受伤部位深组织或器官同时有破坏,可有内出血而出现一系列休克的症状,如四肢湿冷、呼吸急促而浅、意识障碍、脉搏快、血压低、尿量减少等。若有骨折或脱位,则受伤部位出现畸形及功能障碍。在开放性创伤,局部的伤口是最突出的临床表现,伤口内有不同程度的外出血;若开放伤口深及脏器或深部血管,可有内出血。休克常是严重开放性创伤的主要临床表现。此外伤员常有发热(38℃左右),为局部出血或坏死组织分解产物吸收所致,体温升高即应注意有无感染。休克纠正后仍无尿或少尿则可能是急性肾功能衰竭。成人24小时尿量少于 400ml称为少尿,不足50ml称为无尿。有时可见急性呼吸窘迫综合征:虽无胸部创伤,但有进行性的呼吸困难,呼吸增快,每分钟超过40次。一般的鼻导管吸氧不能使之缓解。动脉血氧分压降低,最终可致昏迷、死亡。主要原因是休克时的微循环障碍或其他原因(如胃液误吸入肺)引起的肺间质水肿和肺泡群的萎陷,致使流经肺毛细血管的血液无法获得充分的氧气交换以满足全身的需要。严重创伤伤员经早期抢救成功而最终死亡者,约30~50%死于此综合征。

  处理原则

  首先要进行急救,再进一步作相应的处理。

  急救

  在受伤现场或医院,急救的首要目的都是抢救伤员的生命。应根据创伤的严重性及需要决定抢救的先后顺序,分别轻重缓急,予以抢救。

  第一类为需最优先考虑并立刻抢救的有:呼吸道阻塞引起窒息,心血管损害及严重外出血。

  第二类为需优先考虑抢救的有:腹腔及腹膜后创伤,颅脑脊髓创伤及广泛软组织创伤。

  第三类需抢救的有:下泌尿生殖系统创伤,面部创伤,骨折,脱位,周围血管、神经、肌腱创伤,软组织创伤。

  窒息如不解救可以即刻致死,对有头面部创伤的伤员要特别注意,可用鼻咽管或气管内插管维持呼吸道通畅。胸腔开放性或吸气性伤口应立即封闭,否则也可因严重缺氧而死亡。严重外出血可用加压包扎,止血带或抗休克裤控制。应用止血带应每隔1小时放松一次,以免因长时期缺血引起组织坏死。伤员因出血而休克,可先输入平衡液,如林格氏乳酸盐溶液,以纠正低血容量。骨折或严重软组织创伤应给以固定。经过各种抢救,伤员情况得以转危为安或保持稳定后再运送。运送过程应注意安全、平衡、迅速。

  医院内处理

  在医院内,经过进一步检查及抢救后,根据不同伤情的轻重,进行相应的治疗。

  对软组织的闭合性创伤,宜将受伤肢体抬高、热敷以利静脉回流,减轻水肿或疼痛。不伴有内脏和骨关节创伤的软组织创伤,一般都能顺利痊愈。

  对于开放性创伤,还必须进行清创术。根据伤口损伤程度、沾染情况及受伤后时间,可以将伤口分为三类进行清创。

  清洁、整齐的伤口,要求12小时内清创以后缝合伤口,以达到一期愈合。沾染、不整齐的伤口,伤后时间不长,也要求在清创以后缝合,争取一期愈合(伤口直接愈合)。若清创离受伤时间较长,则在清创后观察伤口2~3天,若无感染作延期缝合。污染严重,组织破坏广泛的伤口,在清创以后,畅开伤口引流,使达到二期愈合(从伤口底部及两侧有肉芽形成,终而使伤口愈合)。

  清创术的要求是:

  ① 反复清洗伤口周围皮肤及伤口内的组织,去除污物及异物,并彻底止血。检查伤口内的损伤范围及程度。若伤口过小,则应扩大伤口,使伤口内部的伤情充分显露。将伤缘皮肤切整齐,但切忌切除过多。

  ② 肌肉处理。切除失活的肌肉,凡色泽暗红,无张力,不收缩,不出血的肌肉均应切除。

  ③ 血管处理。除影响远端血循环的断裂血管需缝合或修补外,一般断裂血管均可结扎。

  ④ 神经处理。断裂神经经过修整残端后,在无张力下对齐缝合;若污染严重,可切除神经鞘,将二残端缝合一针或固定于附近组织,以待二期处理。

  ⑤ 肌腱处理。破坏、污染严重的肌腱应切除。污染较重的肌腱在清创后,可将二残端固定于附近组织,以待二期处理。无污染或污染较轻的肌腱,清创后可作一期缝合。

  ⑥ 骨处理。清洗,刮除或用咬骨钳、骨凿去除骨表面及髓腔内的污物。无骨外膜的游离小骨片可摘除,大游离骨片应在清创后放回原处,以免造成骨缺损。只有轻微污染或无污染的伤口,又经及时而彻底的清创,方可考虑作骨折内固定。伤口超过12小时或污染严重者,或在战争环境,清创后不予缝合,而用消毒敷料引流、包扎。

  对创伤伤员,虽经急救及处理,仍可发生并发症。最常见的并发症有伤口感染、休克和多系统器官功能衰竭。

  13愈合

  创伤经过及时和正确的治疗以后,即可修复愈合。组织修复愈合是一个连续的过程,即使在创伤后的分解代谢时期,即已开始组织的修复。

  闭合性创伤的修复愈合

  可以分为三期:①炎性反应期。受伤部位的炎性反应使局部毛细血管扩张,有血浆、淋巴液渗出,连同血液一起,充满于组织之间。渗出液中的巨噬细胞将坏死的组织及细胞吞噬、清扫掉,为组织的修复铺平道路。这一时期持续4~5日。②纤维组织形成期。受伤局部出现的间充质细胞分化为成纤维细胞。成纤维细胞大量增生,不断产生胶原,充盈于受伤部位,恢复局部组织的强度。这一时期持续6~14日。③瘢痕形成期。局部组织中的胶原成熟后,经收缩成为瘢痕。瘢痕不断软化。经过较长的时期,受伤的组织重新恢复原来的状态。

  开放性创伤的修复愈合

  开放性创伤的愈合有 2种:

  ①一期愈合。即伤口经过清创缝合以后,伤口的各层次组织对合良好,并能在无感染情况下愈合。这种愈合同闭合性创伤的愈合相仿,但炎性反应期,纤维组织形成期及瘢痕形成期都程度较重、持续时期较长,并最后恢复局部组织的强度。若纤维组织形成过多,可产生瘢痕疙瘩。

  ②二期愈合。由于较重的污染及组织破坏,伤口无法一期缝合,而在开放的情况下,通过肉芽组织不断增生达到愈合。炎性反应期及纤维组织形成期均延长。伤口内成纤维细胞长期增生,产生丰富的肉芽组织充盈伤口。一旦肉芽组织填满伤口时,四周伤缘的上皮细胞向伤面生长,并向伤面覆盖,终于伤口愈合。二期愈合的瘢痕组织特别多,虽经长期的塑形,也无法消失。瘢痕组织不仅影响局部组织的强度,而且还可因收缩而引起畸形。

  创伤后恢复

  随同创伤局部的修复,伤员全身情况也不断得到改善。创伤后的全身恢复虽无一个明确的转折点,但在临床上有一定的表现。伤员食欲不断增加,对周围环境及人物感到兴趣,并愿坐起或下地活动。与此同时,机体的代谢也发生改变,如尿氮排出减少,胰岛素恢复正常水平,高血糖素活性降低,儿茶酚胺减少,醛固酮分泌停止,体液容量恢复正常。随着这些改变,分解代谢转为合成代谢。伤员的肌肉蛋白质合成迅速。肌肉逐渐变得有力、丰满。伤员可以行走、上楼。体重也逐渐增加。这时创伤后消耗丧失的脂肪也不断恢复,脂肪恢复可持续很长时期,有时甚至可引起肥胖。

  14伤后注意事项

  ①预防感染。开放性创伤即使经过清创,也存在着发生感染的机会,特别在污染严重、失活组织较多的伤口,腹部、会阴部及口腔颌面部的伤口,更易引起感染。因此,应结合具体情况,应用抗生素。此外,开放性创伤病人应接受破伤风抗毒血清或类毒素治疗以预防破伤风。

  ②预防休克及多系统器官功能衰竭。严重创伤常可引起休克,早期由于出血、低血容量所致。后期可因严重感染引起。此外严重创伤还可引起创伤部位以外的不同系统、各种器官功能失常、紊乱和衰竭。最常见的有肝、肾、肺、脑功能衰竭。这种多器官功能衰竭可以由于肌肉组织的破坏分解产物、休克、感染,以及治疗措施不当所引起,常加重病情,使伤员濒于死亡。故对严重创伤伤员要密切观察伤情,若有变化,应及时进行相应的处理。

  发生急性呼吸窘迫综合征时,用呼吸器加压给氧以支持呼吸是最重要的措施。为此需行气管内插管或气管切开。此外还应控制入水量,使用利尿药以减轻肺间质水肿。用抗生素预防肺部感染和短期使用肾上腺皮质激素类药物等。


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