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骨髓炎

  【概述】

  急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下,再穿破皮肤,则骨质破坏较少;但脓肿常在髓腔蔓延,张力大,使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离,使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成骨坏死。其数量和大小,视缺血范围而定,甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨,包于死骨之外,形成包壳,代替病骨的支持作用,包壳上可有许多孔洞,通向伤口形成窦道,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。

  【治疗措施】

  1.全身支持疗法 包括充分休息与良好护理,注意水、电解质平衡,少量多次输血,预防发生褥疮及口腔感染等,给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食,使用镇痛剂,使患者得到较好的休息。

  2.药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物,开始可选用广谱抗菌素,常二种以上联合应用,以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症,少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退,或已形成脓肿,则药物应用需与手术治疗配合进行。

  3.局部治疗 用适当夹板或石膏托限制活动,抬高患肢,以防止畸形,减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗,症状消退,可延缓手术,或无需手术治疗。但如已形成脓肿,应及时切开引流。如脓肿不明显,症状严重,药物在24~48小时内不能控制,患骨局部明显压痛,应及早切开引流,以免脓液自行扩散,造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外,还需要在患骨处钻洞开窗,去除部分骨质,暴露髓腔感染部分,以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流,伤口愈合较快。

  【发病机理】

  多发生于儿童及青少年,起始于长骨的干骺端,成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质,引流不好,多有严重的毒血症表现,以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

  1.脓肿向长骨两端蔓延,由于小儿骨骺板抵抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后,可再沿哈佛氏管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。

  2.脓液突破干骺端的坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大,压力增高时,也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

  3.穿入关节,引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强,因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少,但成人缺乏这道防线,就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时,感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

  【并发症】

  急性血源性骨髓炎过去死亡率很高(约25%),但由于近年来对此病有进一步的认识,早期诊断和积极治疗,适当抗菌药物与综合疗法的应用,死亡率已大为降低(约2%)。

  由于骨骼感染引起骨质破坏,形成死骨,常转为慢性化脓性骨髓炎,甚至发生各种并发症,影响功能。常见的并发症为:

  (一)化脓性关节炎。

  (二)病理骨折。

  (三)肢体生长障碍,如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻或外翻等。

  (四)关节挛缩及强直。

  (五)外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接,以及关节活动受限等。

  【鉴别诊断】

  1.蜂窝组织炎,全身中毒症状较轻,局部炎症较广泛,压痛范围也较大。

  2.急性化脓性关节炎,肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端,关节动度几乎完全消失,有疑问时,关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

  3.风湿性关节炎,一般病情较轻,发热较低,局部症状亦较轻,病变部位在关节,且常有多个关节受累。

  急性血源性骨髓炎应该如何预防?

  本病除了积极预防感染外无其它有效的预防措施而重点是对病人的护理包括术前和术后的护理:

  一术前护理

  1急性骨髓炎初起时伴有高热寒战厌食烦躁等症状疼痛肿胀活动受限是局部症状应按危重病人护理高热时应用物理降温和药物降温酒精擦浴等

  2 全身支持疗法也不容忽视如退热补液计出入量,以维持水电解质平衡贫血时可输新鲜血给予高蛋白饮食并补充多种维生素

  3术前必须清洗皮肤以清除皮肤污垢备皮时应避免损伤皮肤

  4饮食管理:一般手术前8 小时禁食4 小时禁水

  5术前检查配合:术前检查对诊断和制定治疗方案极为重要,护理人员应密切配合如督促患儿家长留置大小便标本护送患儿做好X 光拍片特殊检查的准备以及做好皮试等

  6心理护理:患儿到医院后护士应对患儿有高度同情心和责任感细心护理患儿与患儿建立起融洽的友好关系并且多与家长交谈让家长了解一般疾病知识与护理方法使家长和患儿对医护人员有一种信任感从而改善患儿心境提高信心促进患儿身心康复

  二术后护理

  1观察生命体征:小儿手术时大多数采取全麻待返回病区后一般采取去枕仰卧位头偏向一侧以防呕吐物误吸保持呼吸道通畅测生命体征每30 分种一次直到全麻清醒

  2术后给予易消化富营养的食物因制动卧床活动少易引起便秘多给予粗纤维食物多饮水多吃水果蔬菜防止便秘

  3患肢用石膏托固定有利于减轻疼痛防止骨折但触到骨突部位若疼痛明显表明有石膏压迫现象需及时处理并保持床铺整洁干燥,注意按摩受压部位皮肤防止褥疮发生观察肢体远端血液循环注意皮肤色泽温度感觉疼痛及肿胀等情况

  4骨髓腔摆入两根硅胶管持续冲洗和引流渗液可用生理盐水内加庆大霉素冲洗骨髓腔24 小时冲洗液应均匀滴入注入液量和流出液量要详细记录若差额数大时可能有输出管堵塞应用生理盐水冲洗使之通畅观察引流量气味颜色的变化每日更换无菌引流瓶并观察患肢伤口敷料外观是否清洁拔管指征:①引流液清亮;②肢体肿胀消退;③患儿体温正常时根据患儿全身情况可以拔管

  5 功能锻炼:早期进行伤止肢肌肉舒缩活动防止肌肉萎缩和关节粘连晚期除继续作肌肉舒缩运动外活动范围可扩展到各大关节为主的全面功能锻炼

  慢性骨髓炎

  【概述】

  慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续,往往全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表现,一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前,对大多数病案,通过妥善的计划治疗,短期内可以治愈。

  【治疗措施】

  慢性化脓性骨髓炎的治疗,一般采用手术、药物的综合疗法,即改善全身情况,控制感染与手术处理。由于重病长期卧床,尤其在血源性急性发作后,极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外,应增进营养,必要时输血,手术引流及其他治疗。

  药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验,采用有效的抗菌药物。

  如有急性复发,宜先按急性骨髓炎处理,加强支持疗法与抗菌药物的应用,必要时切开引流,使急性炎症得以控制。

  无明显死骨,症状只偶然发作,而局部无脓肿或窦道者,宜用药物治疗及热敷理疗,全身休息,一般一、二周后症状可消失,无需手术。

  如有死骨、窦道及空洞、异物等,则除药物治疗外,应手术根治。手术应在全身及局部情况好转,死骨分离,包壳已形成,有足够的新骨,可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶,包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等,术后适当引流,才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多,要求尽量在止血带下进行,作好输血准备。

  (一)病灶清除开放引流法 在过去,常用奥尔(orr)氏开放手术法,目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物,乱除死腔中的肉芽组织,切除不健康的骨质及空腔边缘,使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质,以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等,以免进一步影响循环妨碍愈合,伤口不予缝合,用油纱布填充,外用石膏固定。2周后更换敷料,以后每4~6周更换一次,直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏,臭味较大,邻近关节被固定过久,引起僵硬,肌肉萎缩,疤痕也较大。在小部分病人,如软组织缺损过大,或不能缝合皮肤时,仍有使用价值。

  (二)清除病灶、滴注引流法 1956年以来我院采用的改进的方法,在彻底清除病灶,死腔碟形化后,洗净伤口,只定点缝合皮肤,不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管,术后其中一根用生理盐水滴注引流(图3-198),每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位,一日约2000毫升,另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流,感染容易控制,骨腔凝血机化,而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人,大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧,必须保持不断滴入,同时又能流出,以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥,因此要防止潮湿,以免病人受凉,一般采用多量敷料吸水,塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管,一根滴入液体,另一根用负压吸出(如胃肠减压器),可减轻上述情况。

  (三)消灭死腔的手术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎,在病灶清除术后如死腔很大,可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经,肌瓣不宜太大,避免蒂部扭转。

  (四)病骨切除 有些慢性骨髓炎,如肋骨,腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。

  (五)截肢 在感染不能控制,患肢功能完全丧失,甚至危及患者生命时,经慎重考虑后,方可采用。

  火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理,要彻底清除病灶,用滴注引流法根治。

  【病因学】

  在急性期中,经过及时、积极的治疗,多数病例可获得治愈,但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下:

  (一)在急性期未能及时和适当治疗,有大量死骨形成。

  (二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

  (三)局部广泛疤痕组织及窦道形成,循环不佳,利于细菌生长,而抗菌药物又不能达到。

  【发病机理】

  急性期的症状消失后,一般情况好转,但病变持续,转为慢性期。

  由于死骨形成,较大死骨不能被吸收,成为异物及细菌的病灶,引起周围炎性反应及新骨增生,形成包壳,故骨质增厚粗糙。如形成窦道,常经年不愈。如引流不畅,可引起全身症状。

  如细菌毒力较小,或机体抵抗力较强,脓肿被包围在骨质内,呈局限性骨内脓肿,称布劳德氏脓肿(Brodie's abscess)。常发生在胫骨上下端,起病时一般无明显症状,仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生,使髓腔消失,循环较差,发生坚实性弥散性骨髓炎,称加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomgelitis of Garre)。常发生在股骨和胫骨,以间歇疼痛为主。

  【临床表现】

  临床上进入慢性炎症期时,有局部肿胀,骨质增厚,表面粗糙,有压痛。如有窦道,伤口长期不愈,偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合,但由于存在感染病灶,炎症扩散,可引起急性发作,有全身发冷发热,局部红肿,经切开引流,或自行穿破,或药物控制后,全身症状消失,局部炎症也逐渐消退,伤口愈合,如此反复发作。全身健康较差时,也易引起发作。

  由于炎症反复发作,多处窦道,对肢体功能影响较大,有肌肉萎缩;如发生病理骨折,可有肢体短缩或成角畸形;如发病接近关节,多有关节挛缩或僵硬。

  X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成,有时有空腔,如系战伤,可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有圆形稀疏区,脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密,无明显死骨,骨髓腔消失。

  慢性骨髓炎的诊断,根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史,局部病灶检查及X线片表现,不难确诊,但仍需与下列病变鉴别。

  (一)结核性骨髓炎 一般多侵入关节,病史较缓慢,有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。

  (二)骨样骨瘤 常易诊断为局限性脓肿,但其特征为经常性隐痛,夜间疼痛较重,局部压痛明显,但无红肿,少有全身症状,X线片可进一步提供鉴别依据。

  (三)骨干肉瘤 局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆,但根据发病部位、年龄,临床表现及X线片特征可资鉴别。

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